Гипоадренокортицизм (болезнь Аддисона) – как лечить у собак

Болезнь Аддисона

Автор: Смирнова О. О., к.б.н., ветеринарный врач-терапевт, эндокринолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Если задаться вопросом, насколько часто мы сталкиваемся в своей повседневной практике с болезнью Аддисона, скорее всего, в первую очередь мы ответим: не часто. Так ли это на самом деле? Возможно, мы несколько ошибаемся в нашем представлении, поскольку болезнь Аддисона относится к разряду самых распространенных патологий эндокринной системы среди молодых собак. Не исключено, что в некоторых случаях мы просто не можем интерпретировать данные пациента, чтобы правильно поставить диагноз. Недаром болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм) во всем мире именуют «великим симулятором» – термином, который говорит сам за себя: ВЕЛИКИЙ – это слово не требует синонимов; СИМУЛЯТОР – имитатор, мастер маскировки.

По такой схеме развивается классическое течение типичной формы гипоадренокортицизма. Но есть вероятность столкнуться и с атипичным проявлением болезни, связанной лишь с недостаточным синтезом глюкокортикоидов. В этом случае у пациента не разовьется криз Аддисона в его истинном понимании и не будет наблюдаться дегидратация. Клиническая картина будет характеризоваться в основном периодическими желудочно-кишечными расстройствами, гипогликемией, вялостью, отставанием в росте и развитии.
В таблице 2 представлены сводные данные о характеристике основных симптомов и данных физикального осмотра в зависимости от того, какой формой болен пациент.

Кроме анамнеза и характерных данных физикального осмотра, нам также помогут поставить диагноз данные рутинных лабораторных тестов. По-прежнему важно определить, с какой формой болезни (типичной, атипичной) мы столкнулись и есть ли у пациента состояние криза. В случае криза все рутинные исследования будут свидетельствовать о состоянии гиповолемии. В связи с этим нередко отмечаются признаки гемоконцентрации с повышением гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина. Однако при длительном течении болезнь нередко сопровождается анемией.
Экспресс-диагностика, необходимая при реанимации пациента, включает определение следующих основных параметров:
– Гематокрит;
– рН крови;
– Маркеры уремии: креатинин, мочевина;
– Концентрация общего белка и альбумина;
– Концентрация электролитов: Na++, К+, Cl-.

Соотношение Na:К < 23:1 в сыворотке крови рассматривается как характерная особенность пациентов с болезнью Аддисона (особенно в состоянии криза).
НО! Это изменение не является патогномоничным симптомом. Примерно 10-30% собак имеют нормальные концентрации электролитов на момент постановки диагноза. Это происходит из-за ранней диагностики или проявлений атипичных случаев болезни.
Важно: диагноз не исключается, когда при наличии клинических признаков наблюдаются незначительные (или отсутствуют ВОВСЕ) электролитные изменения. Особенно если пациент проходит диагностику уже после проведенной инфузионной терапии.
Содержание калия в сыворотке крови, при котором возникают изменения ЭКГ, варьируется у разных пациентов, при этом последовательность электрокардиографических изменений сохраняется (она указана в очередности возникновения):
зубец Т;
комплекс QRS;
изменение/исчезновение зубца Р;
волны, напоминающие синусоидную кривую.

Гиперкалиемия может иметь разную степень выраженности: от легкой до тяжелой.
Легкая степень соответствует концентрации К+ 5,5-6.5 ммоль/л. В этом случае при проведении электрокардиографии обычно характерно только увеличение высоты зубца Т. При концентрации К+, превышающей 6,5 ммоль/л, обычно наблюдается расширение комплекса QRS и уменьшение амплитуды QRS, увеличение длины P-волн и интервала P-R.
Тяжелая степень развивается при К+ более 8,5 ммоль/л: P-волны могут полностью исчезать, возникают сердечная фибрилляция и асистолия. Эта степень гиперкалиемии наиболее жизнеугрожающая и требует экстренной помощи.
Методы визуальной диагностики играют вспомогательную роль при подтверждении диагноза и помогают осуществить дифференциальную диагностику.
При проведении рентгенографии грудной полости отмечают последствия гиповолемии: микрокардия, микрогепатия, сужение просвета легочной артерии краниальной доли легкого, каудальной полой вены. Иногда с гипоадренокортицизмом сочетается мегаэзофагус. При развитии этого осложнения будут заметны характерные рентгенографические отклонения.
При проведении УЗИ брюшной полости отличительной особенностью часто становится гипоплазия обоих надпочечников. У собак надпочечники считаются гипоплазированными, когда левый надпочечник <3 мм, правый <3,4 мм в поперечном сечении. Нередко такие железы невозможно визуализировать. НО! Если изменений размеров данного органа не выявлено, это не означает отсутствия у собаки болезни Аддисона.
«Золотым стандартом» подтверждения диагноза остается тест стимуляцией АКТГ.
Есть несколько условий, которые необходимо соблюдать при проведении теста.
Собака перед проведением пробы не должна получать экзогенных глюкокортикоидов (или после их последнего применения должно пройти не менее нескольких недель).
С эндогенным кортизолом не реагирует перекрестно только дексаметазон. Но дексаметазон тормозит синтез эндогенного кортизола по истечении 4-6 часов с момента его введения. Соответственно, в случае крайней необходимости применения глюкокортикоидов можно инъецировать дексаметазон, однако тест при этом должен быть завершен не позднее 4 часов с момента введения препарата.

Схематично порядок проведения теста можно изобразить следующим образом:

Устранение ДО животного осуществляется в течение 6-8 часов.
При подтверждении диагноза и стабилизации состояния пациента основа лечения – это пожизненная заместительная терапия, призванная восполнять недостаток минералокортикоидов и/или глюкокортикоидов. В случае типичной формы болезни Аддисона самым предпочтительным вариантом лечения становится применение селективного минералокортикоида Desoxycorticosterone pivalate (DOCP).
НО! Этот препарат в Российской Федерации недоступен.
В наших условиях мы можем применять полуселективный минералокортикоид флудрокортизон. Препарат широко распространен в медицинских аптеках. Низкие дозы флудрокортизона используются первоначально с последующим их титрованием на основе клинического эффекта и концентрации электролитов в сыворотке крови. Первоначально контроль Na++/K+, мочевины и креатинина проводится 1 раз в неделю, а после подбора дозы и стабилизации состояния – каждые 3-6 месяцев. Со временем может потребоваться повышение дозы. Итоговая суточная доза составляет 0,01-0,08 мг/кг массы тела. Иногда развиваются клинические проявления повышенной секреции кортизола, проявляющиеся полиурией и полидипсией.
При атипичной форме болезни оценка дозы глюкокортикоидов носит более субъективный характер. В отличие от типичной формы нет лабораторных тестов, оценка которых даст достоверный результат. При относительной передозировке можно ориентироваться на клинические признаки гиперадренокортицизма: полиурия, полидипсия, полифагия.
В таблице 4 приведены данные о препаратах с различной глюкоминералокортикоидной активностью. В зависимости от типа болезни можно выбрать различные варианты лечения. Препараты с равной глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью не подходят для длительного контроля пациентов с типичной формой болезни, поскольку для достижения адекватного минералокортикоидного эффекта требуется чрезмерное применение глюкокортикоидов.
Преднизолон и дексаметазон применимы при типичной форме болезни только на этапе лечения, соответствующем стабилизации состояния и требующем применения инъекционной формы препарата. С целью длительного лечения пациентов с атипичной формой болезни Аддисона предпочтителен преднизолон.
Таблица №4. Препараты с различной глюко- и минералокортикоидной активностью, используемые для лечения гипоадренокортицизма.

При своевременной постановке диагноза и проведении этиотропного лечения можно добиться хорошего качества и достаточно большой продолжительности жизни. Средняя продолжительность жизни с момента начала лечения собак составляет 4,7 года (от 7 дней до 11,8 лет).
Клиническое здоровье пациента возможно только во время заместительной терапии. Прекращение лечения приведет к рецидиву заболевания. Атипичные первичные формы болезни со временем могут сопровождаться дефицитом минералокортикоидов и потребовать коррекции терапевтического лечения. Также увеличение дозы может понадобиться и в ходе лечения пациентов с типичной формой болезни, что связано с прогрессией атрофии коры надпочечников. Такие осложнения, как мегаэзофагус и тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, могут снижать эффективность проводимого лечения.

Схематично алгоритм диагностики и контроля собак с гипоадренокортицизмом можно изобразить следующим образом:

Болезнь Аддисона одна из самых распространённых патологий эндокринной системы среди молодых собак

Если задаться вопросом, насколько часто мы сталкиваемся в своей повседневной практике с болезнью Аддисона, скорее всего, в первую очередь мы ответим: нет, не часто. Так ли это на самом деле? Возможно, мы несколько ошибаемся в нашем представлении, так как болезнь Аддисона относится к разряду самых распространённых патологий эндокринной системы среди молодых собак. Не исключено, что в некоторых случаях мы просто не можем интерпретировать данные пациента, чтобы правильно поставить диагноз. Недаром болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм) во всём мире именуют «Великим симулятором» – крайне верный термин, который говорит сам за себя: великий – это слово не требует синонимов; симулятор – имитатор, мастер маскировки; гипоадренокортицизм, дословно: мало адренокортикоидных гормонов. Что мы получаем в итоге? Гипофункцию коры надпочечников, которая обладает колоссальной способностью путать клиницистов и наводить на ложный след, так как может проявляться стертой и неспецифической симптоматикой, сходной с клиническими проявлениями многих других заболеваний.Болезнь всегда врождённая

Наверное, если мы представим себе типичного пациента с гипоадренокортицизмом, то обязательно вспомним несколько случаев из своей практики, которые по симптомам, скорее всего, следовало диагностировать как болезнь Аддисона, но по тем или иным причинам мы о ней просто не подумали.

Какие классические признаки гипоадренокортицизма? Если мы коснёмся типичной формы болезни (сочетание недостатка минералкортикоидов и глюкокортикоидов), то обычно это молодая собака, у которой нередко ведущими симптомами достаточно длительное время являются периодические желудочно-кишечные расстройства, которые могут сопровождаться также меленой и/или гематохезией; вялость; отставание в росте и развитии; летаргия; дегидратация. При этом симптомы могут чередоваться с периодами нормального состояния собаки. Подавляющее большинство пациентов – это действительно молодые собаки! В литературных источниках отмечено, что болезнь регистрировалась в возрасте от 2-х месяцев до 14 лет. Но среднестатистические данные варьируют в диапазоне до 1.5 – 2-летнего возраста.

Болезнь нередко имеет врождённый характер. Отмечена генетическая предрасположенность у некоторых пород, таких как стандартный пудель, бордер-колли, дог, ротвейлер, пшеничный и вест-хайленд терьеры, португальская водяная собака, новошотландский ретривер. При этом собака рождается клинически здоровой, несмотря на уже имеющееся заболевание. Симптомы появляются в том возрасте, при достижении которого недееспособной становится более 90% коры надпочечников. Пока кора надпочечников активна хотя бы на 10% у животного не проявляются очевидные признаки.

В связи с комплексом смазанных симптомов чаще всего такие пациенты получают неспецифическую терапию из-за подозрения на какие-либо гастроэнтерологические патологии, и нередко даже выздоравливают, но только на время.

Очевидным диагноз становится чаще всего тогда, когда мы сталкиваемся с состоянием «Криза Аддисона». По сути криз – это гиповолемический шок и коллапс. Он характеризуется всем симптомокомплексом любого гиповолемического шока, кроме следующих немаловажных исключений:

1. Наличие у собаки брадикардии. Этот симптом сам по себе мало сопоставим с состоянием шока, поэтому при его обнаружении следует подумать в первую очередь о гипоадренокортицизме!

В таблице 1 приведены сведения клинических данных, отмеченных у собак при различных степенях дегидратации. Независимо от степени дегидратации (их количество сведено до трёх основных: 5%, 10%, 15%), отличительной особенностью становится брадикардия.

Таблица 1. Отличие клинических данных при основных степенях дегидратации.

Самое главное о болезни Аддисона у собак

Гормональные нарушения у собак на фоне всех остальных патологий часто воспринимаются просто как незначительные и безопасные неприятности. И это большая ошибка по незнанию. Потому что на самом деле нехватка всего пары гормонов в крови у собаки в любой момент может привести к смерти питомца.

Что это за синдром?

Болезнь Аддисона или гипокортицизм — сложное эндокринное заболевание. Его суть — в патологически недостаточной выработке гормонов глюкокортикоидов и минералокортикоидов корой надпочечников.

При болезни Аддисона надпочечники производят катастрофически мало стероидных гормонов, в частности, — кортизола. А этот гормон влияет на весь метаболизм белков, жиров и углеводов. Соответственно, и на оптимальный баланс глюкозы в крови. При гипокортицизме из организма собаки стремительно выводится калий, удерживается натрий — все биохимические показатели крови сильно нарушены.

В мировой ветеринарии это заболевание уже несколько десятков лет называют «великим симулятором». Такое достаточно странное для медицины название обусловлено единственным фактором: при диагностике гипокортицизма патологию можно принять за любую иную проблему.

Все симптомы, за исключением одного, настолько неспецифичны, что большинство летальных исходов происходят именно по этой причине. Собаку с болезнью Аддисона могут лечить от инфекций, проблем с желудочно-кишечным трактом или даже от гипотериоза с гипертериозом.

Как выглядят признаки патологии:

• хроническая рвота и понос (кал часто тёмных оттенков);
• признаки обезвоживания;
• слабый пульс;
• существенное снижение веса (у собаки начинают выпирать кости);
• отсутствие аппетита;
• мышечный тремор;
• повышенная жажда;
• частые мочеиспускания;
• вялое апатичное состояние;
• гиповолемический шок — единственный симптом, характерный для болезни Аддисона.

За исключением последнего признака, который, к сожалению, уже сигнализирует о пограничном между жизнью и смертью состоянием собаки, все предыдущие симптомы имеют особенность исчезать на определённое время. Затем они обязательно появляются вновь, и этот нюанс можно использовать как дополнительную подсказку в самостоятельном утверждении диагноза.

Причины гипоадренокортицизма

Гипокортицизм — врождённое хроническое заболевание с признаками наследственности. Научно подтверждённых причин появления этой патологии у собак пока не существует.

Что немаловажно: родившийся с болезнью Аддисона щенок совершенно ничем не отличается внешне от своих здоровых братьев или сестёр. Он будет сохранять активность, развиваться и набирать вес ровно до тех пор, пока не выйдет весь 10%-ный резерв здоровой части коры надпочечников.

Именно такое количество активной непоражённой ткани сохраняется при рождении изначально больного животного. Этот бессимптомный период может продлиться от момента рождения до 3-6 месяцев.

Предрасположенность

Многие источники указывают на прямую породную предрасположенность к гипокортицизму. Например, чаще всего в группу риска причисляют догов, ротвейлеров, бордер-колли и пуделей. Однако большинство практикующих ветеринаров уверяют, что среди пациентов с этим заболеванием встречаются совершенно любые породы, включая многие из тех, которых нет ни в одном подобном перечне.

В чём опасность?

За исключением единичных случаев, собака с болезнью Аддисона попадает в ветеринарную клинику уже в состоянии гиповолемического шока. И реальная опасность здесь исключительно в том, насколько оперативно владелец доставит животное в клинику, и насколько реанимационные действия доктора будут продуманы, адекватны и в итоге эффективны.

Болезнь Адиссона протекает в двух формах. Первая форма — атипичная. В организме острый дефицит глюкокортикоидов.

Вторая форма — типичная. В этом случае собака страдает от минимума и глюкокортикоидов, и минералокортикоидов одновременно. Подобная дифференциальная диагностика чрезвычайно важна для дальнейшего назначения адекватной терапии.

Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо собрать у владельца максимально полный анамнез, взять и тщательно проанализировать биохимический анализ крови у собаки. Аналогично важны: ЭКГ, УЗИ брюшной полости (в отдельных случаях) и стимулирующая проба с АКТГ (искусственное введение адренокортикотропного гормона).

Если собаку с гипокортицизмом доставили в клинику уже в состоянии криза, необходимы срочные реанимационные манипуляции по:

• инфузионной терапии (в первую очередь, восстановить дегидратацию организма);
• корректировке электролитных нарушений;
• ликвидации гиперкалиемии (ввести инсулин и глюкозу в одной смеси);
• корректировке гипонатриемии;
• переливанию крови (при геморрагической анемии);
• устранению гипогликемии;
• применению коллоидных растворов;
• устранению тяжёлого метаболического ацидоза.

В качестве заместительной терапии в течение всей жизни собаки из самых популярных препаратов применяют Флудрокоризон, Преднизолон и Дексаметазон.

Болезнь Аддисона — неизлечимое заболевание. Заместительная гормональная терапия показана собаке на протяжении всей жизни. А продолжительность жизни может быть самой обычной и по возможности долгой, если не прекращать лечение и самовольно не экспериментировать с дозировками. В противном случае неизбежен летальный исход.

Профилактика

При болезни Аддисона, к сожалению, понятия профилактика не существует, так как патология изначально врождённого наследственного характера. А единственный относительно профилактический способ — не допускать к вязке собаку с этим заболеванием — тоже не сработает, если владелец даже не догадывается о существующей эндокринной проблеме.

Заключение

Гиповолемический шок у собаки даёт хозяину всего несколько минут для доставки животного к ветеринарному специалисту. Чтобы любым способом избежать этого страшного состояния, заблаговременно отвезите собаку на обследование, если вышеописанная симптоматика совпадает с клиническими проявлениями у вашего питомца.

Источники:

http://www.spbvet.info/arh/detail.php?ID=212
http://infovet.ru/lib/endokrinologia/bolezn-addisona-odna-iz-samykh-rasprostranyennykh-patologiy-endokrinnoy-sistemy-sredi-molodykh-sobak/
http://puppy.plus/zdorovie/bolezni/endokrinnye/addison.html